Askeb Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Ny. A 27 TAHUN P₂ A₀ Ah₂

DI RB MULIA

No. Register                                                    : 25122012

Masuk RS/RB/BPM Tanggal/Pukul               : 02-11-2012 / 07.45 WIB

Dirawat di ruang                                             : Melati

I.              PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 02-11-2012 / 07.45 WIB Oleh : Bidan Ari

A.          IDENTITAS

1.                Biodata                 Ibu                                           Suami

Nama              :           Ny. A                                      Tn. B

Umur              :           27 tahun                                  28 tahun

Agama            :           Buddha                                   Buddha

Suku/bangsa   :           Jawa/Indonesia                       Jawa/Indonesia

Pendidikan     :           SMP                                        SMA

Pekerjaan        :           Ibu rumah tangga                    Swasta

Alamat           : Jl. Apel No 193, C.Tunggal           Jl. Apel No 193, C. Tunggal

      No. Telp         :           081273456754                        081369547652

                                                                                                                       

B.           DATA SUBJEKTIF

1.    Alasan datang

Ibu telah melewati persalinan dan sedang dalam proses perawatan

2.       Keluhan utama

Tidak ada

3.       Riwayat menstruasi

Menarche       : 13 tahun                    Siklus              :28 hari

Lama              : 5 hari                         Teratur             : teratur

Sifat darah     : cair                            Keluhan           : tidak ada

4.       Riwayat perkawinan

Status perkawinan      : sah                 Menikah ke     : 1

Lama                          : 8 tahun          Usia menikah pertama kali : 19 tahun

5.       Riwayat obstetrik : P₂ A₀ Ah₂

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tanggal	Umur kehamilan	Jenis persalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB lahir	Laktasi	Komplikasi
1	2005	36mgg	spontan	bidan	-	L	3400	laktasi	-
2	2012	37mgg	spontan	bidan	-	P	3000	laktasi	-

                     

6.       Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
		Tanggal	oleh	Tempat	keluhan	tanggal	oleh	tempat	alasan
1	suntik	2005	bidan	BPS	Tidak ada	2011	bidan	BPS	Ingin hamil

7.       Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal/pukul   : 01-11-2012 / 18.00 WIB

Masa gestasi              : 37 minggu

Jenis kelamin             : perempuan

BB/PB lahir               : 3 kg/50 cm

Pola tidur                  : sebagian waktunya digunakan untuk tidur

Pola Nutrisi

Frek. menyusu    : sering, tiap 2 jam

Durasi                 : 10      menit

Keluhan              : tidak ada

Pola eliminasi

BAK                  : 6kali/ hari

Konsistensi         : cair

Warna                 : kuning jernih

Bau                     : khas urin

BAB                   : 3kali /hari

Konsistensi         : lembek

Warna                 : kuning kecoklatan

Bau                     : khas feses

8.       Riwayat Post partum

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.       Nutrisi

Makan                                                      Minum

Frekuensi             : 3x/hari                       Frekuensi         : 7−8x/hari

Jenis                     : nasi, sayur, lauk         Jenis                : air putih

Porsi                     : 1 piring                      Porsi                : 1 gelas

Pantangan            : tidak ada                   Pantangan       : tidak ada

Keluhan               : tidak ada                   Keluhan           : tidak ada

b.      Eliminasi

BAB                                                        BAK

Frekuensi             : 1x/hari                       Frekuensi         : 7x/hari

Warna                  : kuning kecoklatan     Warna              : kuning jernih

Konsistensi          : lembek                       Konsistensi      : cair

Keluhan               : tidak ada                   Keluhan           : tidak ada

c.       Istirahat

Tidur siang                                               Tidur malam

Lama        : 1jam/hari                               Lama               : 6jam/hari

Keluhan   : tidak ada                               Keluhan           : tidak ada

d.      Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, perawatan bayi dan diri)

Ibu mengatakan belum bisa melakukan aktivitas dan masih dibantu suaminya

e.         Mobilisasi

Ibu mengatakan bisa duduk dan mengubah posisi tidur

f.       Pengalaman menyusui

Ibu mengatakan sudah pernah menyusui anak pertamanya

g.      Kebiasaan menyusui

Posisi                                : duduk

Durasi                               : 10 menit

Perawatan payudara         : dilakukan

Keluhan                            : tidak ada

9.       Riwayat kesehatan

a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (HIV, TBC, PMS, hepatitis), menurun (hipertensi, TBC, asma), menahun (jantung, paru-paru, diabetes)

b.       Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (HIV, TBC, PMS, hepatitis), menurun (hipertensi, TBC, asma), menahun (jantung, paru-paru, DM)

c.       Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah operasi

d.      Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak ada alergi obat apapun

10.   Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi rokok, jamu, dan minuman beralkohol

11.   Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga)

Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya

Ibu mengatakan akan merawat anaknya

Ibu mengatakan akan memberi ASI eksklusif

Ibu mengatakan rajin beribadah

Ibu mengatakan sudah mempersiapkan uang untuk perawatan bayinya

12.   Pengetahuan ibu (perawatan ibu, bayi dan laktasi)

Ibu mengatakan sudah paham tentang perawatan diri, bayi, dan laktasi

C.     Data Objektif

1.    Pemeriksaan umum

Keadaan umum          : baik

Kesadaran                  : composmentis

Status emosional        : stabil

Tanda vital                 :

Tekanan darah            : 110/80mmHg            Nadi    : 78x/menit

Pernafasan                  : 21x/menit                  Suhu    : 37 °C

BB                              : 56kg                          TB       : 158cm

1.       Pemeriksaan Fisik

Kepala            : mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Rambut          : hitam, lurus, bersih

Wajah             : oval, tidak ada luka, tidak berjerawat

Mata                           : simetris, konjungtiva merah muda, tidak ikterik, tidak ada sekret

Hidung           : bersih, berlobang, tidak ada polip

Mulut             : bersih, tidak ada karies gigi, gigi tidak berlobang

Telinga           : simetris, berlobang, pendengaran aktif, tidak ada serumen

Leher                          : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe, vena jugularis

Dada              : simetris, tidak ada retraksi, irama denyut jantung teratur

Payudara        : simetris, puting susu menonjol, ada pengeluaran ASI saat ditekan

Abdomen       : tidak ada luka bekas operasi, kontraksi uterus keras, TFU 1 jari di bawah pusat

                                   Kandung kemih ksosong

Ekstremitas    :

Atas                            : simetris, jumlah jari lengkap, gerakan aktif, kuku tidak pucat

Bawah            : simetris, jumlah jari lengkap, gerakan aktif, kuku tidak pucat, refleks patela (+)

Genitalia         : bersih, tidak ada kelainan

Jahitan dalam          : -

Jahitan luar              : mukosa vagina

Lochea                     : rubra

   Anus                        : berlobang, tidak hemoroid   

2.       Pemeriksaan penunjang          Tanggal :-        Pukul: - WIB

Tidak ada

3.       Data penunjang

Riwayat persalinan

Masa gestasi               : 37 minggu /18.00 WIB

Komplikasi                 : tidak ada

Plasenta                      : Lengkap

a.          Lahir                   : Spontan

b.         Berat                  : 500 gram

c.          Tali pusat            : panjang : 48 cm         Insersio : sentralis

d.         Kelainan             : tidak ada

Perineum

a.          Robekan di         : mukosa vagina, derajat II

b.         Jahitan dalam     : -

c.          Jahitan luar         : mukosa vagina, benang chromik

Perdarahan

Kala I             : 10 cc

Kala II           : 50 cc

Kala III          : 75 cc

Kala IV          : 60 cc

Total              : 195 cc

Lama Persalinan

Kala I             : 4 jam

Kala II           : 20 menit

Kala III          : 15 menit

Kala IV          : 2 jam

Total              : 6 jam 35 menit

Tindakan lain : tidak ada

Nilai APGAR: 1 menit/5 menit/10 menit/2jam :6/7/8/9

Kelainan kongenital   : tidak ada

II.           INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan

Seorang ibu Ny. A umur 27 tahun P₂ A₀ Ah₂ dalam post partum hari pertama.

Data Dasar:

      DS :

·         Ibu mengatakan berumur 27 tahun

·         Ibu mengatakan ini kelahiran anak kedua

·         Ibu mengatakan tidak pernah abortus

·         Ibu mengatakan anaknya lahir spontan 01 November 2012, pkl 18.00 WIB dan menangis kuat

DO :

            KU      : baik

            TD       : 110/80 mmHg

            N         : 78x/menit

            R         : 21x/menit

            S          : 37 °C

            Lokea  : rubra

            TFU     : 1 jari di bawah pusat

            Kontraksi: baik, keras, tidak terjadi perdarahan

            Robekan perineum derajat 2

     

B.     Masalah

Tidak ada

III.        IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.        ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V.           PERENCANAAN        Tanggal: 02-11-2012, Pukul : 08.00 WIB, Oleh : bidan Ari

1.    Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2.    Berikan KIE nutrisi

3.    Berikan KIE ASI eksklusif

4.    Beritahu ibu cara merawat payudara

5.    Beritahu ibu cara menjaga kehangatan bayi

6.    Beritahu ibu cara merawat tali pusat

7.    Beritahu ibu tanda bahaya masa nifas

8.    Anjurkan ibu untuk istirahat

9.    Lakukan observasi

VI.        PELAKSANAAN        Tanggal: 02-11-2012,  Pukul : 08.15 WIB, Oleh: bidan Ari

1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik, kontraksi keras, dan tidak ada perdarahan.

2.    Memberitahu ibu tentang nutrisi yang baik yaitu ibu makan dengan menu seimbang.

3.    Memberitahu ibu tentang ASI eksklusif yaitu bayi hanya diberika ASI saja tanpa tambahan cairan/makanan apapun sampai umur 6 bulan.

4.    Memberitahu ibu cara merawat payudara yaitu dengan mengompres dengan air hangat, mengoleskan bagian kalang susu dan puting susu dengan ASI sebelum menyusui.

5.    Memberitahu ibu cara menjaga kehangatan bayi yaitu dengan memakaikan pakaian bayi, tidak membiarkan bayi telanjang, memakaikan topi, menyelimuti dengan selimut bersih dan kering.

6.    Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas yaitu perdarahan, pandangan kabur, lokea berbau, nyeri kepala hebat.

7.    Menganjurkan ibu untuk beristirahat

8.    Melakukan observasi pada ibu tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua

VII.     EVALUASI                  Tanggal : 02-11-2012,  Pukul : 09.00 WIB, Oleh: bidan

1.    Ibu sudah diberitahu hasil pemeriksaan

2.    Ibu paham tentang cara merawat payudara

3.    Ibu sudah mengerti cara menjaga kehangatan bayi

4.    Ibu sudah mengerti cara merawat tali pusat

5.    Ibu paham tentang tanda bahaya masa nifas

6.    Ibu bersedia untuk istirahat